אילן רון - אבחון וטיפול

Диагностика и лечение

Количество онкологических заболеваний в последние годы неуклонно растет. Это происходит вследствие:

(A)  увеличения продолжительности жизни: все больше людей достигают старости, а с возрастом увеличивается и риск развития ракового заболевания;

(B) развития технологий, позволяющих более надежно диагностировать рак на ранних стадиях.

Наряду с диагностикой онкологических заболеваний, которая опирается на новейшие технологии визуализации (такие, как Компьютерная томография (CT) с высоким разрешением, Магнитно-резонансная томография (MRI), Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с Компьютерной томографией (PET-CT) и т.д., лабораторные тесты, инновационные патолого-гистохимические и молекулярные тесты, развиваются и методы лечения.

Сегодня диагностика и лечение рака, это уже компетенция не отдельного врача, но целой группы врачей (совет по опухолям), которые определяют способы диагностики и лечения в соответствии с современными научными знаниями. Работой этой группы врачей руководит онколог, обладающий всеобъемлющим видением проблемы на основе новейших знаний в отношении методов лечения, которые могут обеспечить наилучшие результаты в ближайшей и отдаленной перспективе.

Современная онкологическая медицина, это индивидуальный подход к каждой опухоли на основе диагностических данных о ней: типе рака и степени его распространения, его биологических и генетических характеристик. Поэтому возможно, что два человека с одним и тем же диагнозом, получат разные рекомендации по лечению, исходя из того, что тканевые характеристики их заболеваний различны, что подразумевает и различные подходы к лечению.

В последние годы для лечения онкологических заболеваний применяется широкий спектр химиотерапевтических и биологических препаратов, что дает пациенту и лечащему врачу возможность выбрать из большого количества вариантов лечения, наиболее подходящий при большинстве видов рака. Некоторые из этих видов лечения входят в корзину медицинских услуг, а некоторые лечебные препараты и технологии зарегистрированы только в качестве варианта лечения на основании исследований, проведенных во всем мире и признанных эффективными для лечения, но еще не вошли в корзину лекарств в Израиле, а некоторые все еще находятся на стадии исследований.


 

Таким образом:

 

Достаточно большое количество людей в современном мире имеют онкологические заболевания (7 -8% населения).

Современные технологии позволяют провести раннюю диагностику и контролировать выбор методов лечения и ответные реакции со стороны опухоли и организма в процессе лечения.

Для каждого вида опухоли существует широкий спектр методов лечения. Во многих случаях лечение с использованием новейших лекарственных средств выбирается с учетом характеристик опухоли конкретного пациента. Поэтому прежде, чем выбрать тактику лечения, необходимо иметь исчерпывающую информацию о болезни.


 

Человеку бывает страшно узнать, что у него диагностировано онкологическое заболевание. Но выбор высокопрофессионального онколога, который работает в сотрудничестве с экспертами в различных областях диагностики и терапии, обладает новейшими знаниями и проявляет чуткое отношение к пациенту, поможет вам успешно бороться с заболеванием и, в конечном итоге, преодолеть его.

Виды рака и его лечение

 

Рак молочной железы

Bullet point

Первыми признаками опухоли являются уплотнение в груди, изменение формы груди, натяжение кожи груди, выделения из соска, недавно появившееся натяжение соска, а иногда и новое красное пятно на коже груди.

Возможные и другие признаки, указывающие на более распространенную опухоль, такие как уплотнения в подмышечной впадине, боль в костях: например, боль в спине, ребрах, костях таза или в любых других костях; одышка и желтуха.

Около 99% опухолей молочной железы возникают у женщин и 1% - у мужчин, причем 5-10% опухолей являются результатом генетической наследственности.

Основными генами, участвующими в возникновения генетического рака груди, являются BRCA 1 и BRCA 2. Большинство этих опухолей возникают в стенках протоков молочных желез и называются DUCTAL CARCINOMA (протоковая карцинома), а некоторые возникают в дольках молочной железы и называются LOBULAR CARCINOMA (лобулярная карцинома).

Лечение рака груди зависит от стадии заболевания и биологических характеристик опухоли: степень агрессивности (Grading, Ki-67), зависимость от гормонов (рецепторы эстрогена и прогестерона, их экспрессия и процент клеток, в которых они существуют), а также количества тканевого белка HER2.


Лечение рака груди проводится в зависимости от стадии обнаружения, биологических характеристик опухоли [степень агрессивности (GRADING, Ki67), зависимость или независимость от гормонов (рецепторы эстрогена и прогестерона - их экспрессия и процент клеток, где они существуют), а также в тканевом белке, называемом HER2], в зависимости от возраста и общего состояния здоровья пациента, а также при наличии или отсутствии генетического фактора.

Вариантов лечения рака груди много, и в большинстве случаев оно успешно. Лечение включает хирургическое вмешательство, интраоперационную или послеоперационную лучевую терапию, в зависимости от размера опухоли пациента и возраста постановки диагноза, а также фармакологические методы лечения, которые включают гормональные, биологические, иммунологические и химиотерапевтические процедуры.

В настоящее время необходимость в химиотерапевтическом лечении определяется индивидуально в соответствии с данными об опухоли с помощью молекулярного теста.

Существует возможность индивидуального лечения в соответствии с молекулярно-генетическим профилем. Эти тесты в настоящее время доступны и используются при раке груди в определенных ситуациях.

 

Меланома

Bullet point

Меланома, это злокачественная опухоль, развивающаяся из пигментных клеток - меланоцитов. В большинстве случаев меланома проявляется на коже в виде новых или уже имеющихся родинок, которые изменили свой цвет, форму или размер и т.п. Реже меланома может образоваться в сетчатке глаза, в слизистых оболочках полости рта, в глотке, пищеварительном тракте, а также под ногтями. Главный фактор риска - длительное пребывание на солнце без защиты, это особенно опасно для людей со светлой кожей и светлыми волосами. Наличие нескольких родинок увеличивает риск развития меланомы при воздействии солнечного света или другого ионизирующего излучения.

Когда следует обратиться к врачу?

  1. При появлении новой родинки и особенно при ее росте.

  2. Если хорошо известная родинка начинает меняться: увеличивается в размере, начинает выступать над поверхностью кожи, или, наоборот, уменьшается, меняет свой цвет, меняются очертания родинки: правильная и четкая граница становится расплывчатой и нечеткой, если родинка начинает кровоточить, а иногда и зудеть.

Меланома может поражать любой орган тела, поэтому важно быть внимательным и обращаться к врачу при любых подозрениях.

В последние годы значительно изменились шансы на излечение меланомы в запущенных случаях. Меланома - опухоль, которая хорошо поддается иммунотерапевтическому воздействию: это лечение, которое стимулирует иммунную систему на эффективную борьбу с опухолью. Методы лечения, используемые в последнее время, открывают новые горизонты и дают надежду на выздоровления даже тем пациентам, у которых обнаружены опухоли на поздних стадиях развития.

 

Опухоли женской репродуктивной системы

Bullet point

Опухоли женской репродуктивной системы - гинекологические опухоли, включают главным образом рак яичников, рак матки и рак шейки матки

Рак эндометрия

Рак эндометрия - самая распространенная опухоль женской репродуктивной системы. В большинстве случаев опухоль появляется в результате гормональных изменений во время климакса и менопаузы. Опухоль чаще встречается у женщин с избыточным весом и женщин со светлой кожей.

Лечение этой опухоли проводится в зависимости от стадии развития и биологических данных опухоли (степени агрессивности). Во многих случаях лечение представляет собой комбинацию хирургического вмешательства, лучевой и химиотерапии, иногда в сочетании с биологическими препаратами.

Рак яичников

Рак яичников, это рак, который развивается медленно, “подкрадывается” незаметно, и в большинстве случаев обнаруживается на поздних стадиях развития. То есть тогда, когда рак уже распространился регионально или даже дал метастазы в отдаленные органы.

В 5-10% случаев заболевание связано с генетической наследственностью. Кроме того, даже когда генетическая связь не выявлена (носитель гена BRCA), среди некоторого числа семей наблюдается более высокая распространенность рака. Значительный риск развития рака возможен в ранние сроки беременности и, чем старше возраст женщины, тем выше риск.

Основные методы лечения рака яичников - хирургическое и фармакологическое. В последние годы в лечении этих опухолей достигнут значительный прогресс, успешное лечение производится даже в запущенных случаях заболевания и на стадиях распространения метастазов. Это касается в основном носителей гена BRCA, но также верно и для других популяций женщин, которые подвергаются биологическому и иммунотерапевтическому лечению, в зависимости от характера опухоли, в дополнение к лечению обычными химиотерапевтическими препаратами.

Рак шейки матки

Рак шейки матки - относительно редкая опухоль в Израиле, но одна из самых распространенных форм рака во многих странах мира. В прошлом эта опухоль была одной из самых смертоносных, но заболеваемость ею значительно снизилась после введения в практику диагностики методов раннего обнаружения с помощью тестов на поверхности шейки (тест PAP).

Существует тесная связь между появлением рака шейки матки и наличием вируса папилломы человека (ВПЧ). Вирусная инфекция в большинстве случаев не вызывает рак, но считается условием развития рака шейки матки. Заражение вирусом происходит при половом контакте (контактный путь), и поэтому он часто встречается у молодых женщин, которые не предохраняются во время полового контакта, а также, имеющими секс со многими партнерами. Вакцинация мальчиков и девочек, мужчин и женщин в возрасте от 9 до 45 лет надежный путь профилактики этого вида рака.

Профилактика и раннее выявление имеют решающее значение для успешного лечения этой раковой опухоли, как и большинства других раков. Раннее выявление позволяет обойтись ограниченным хирургическим вмешательством, которое не изменяет течения жизни и сохраняет шансы на здоровую беременность. С другой стороны, обнаружение на более поздних стадиях требует обширных хирургических вмешательств, лучевой и фармакологической терапии, а также комплексной терапии и иммунотерапии

 

Опухоли желудочно-кишечного тракта

Bullet point

Злокачественные заболевания желудочно-кишечного тракта, это группа онкологических заболеваний, в которую входят рак пищевода, рак желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, желчных протоков, опухоли, происходящие из печени, рак толстой и прямой кишки, заднего прохода.

Рак пищевода

Пищевод представляет собой трубку, которая проходит от горла к желудку и имеет длину около 30 см. В Израиле опухоли возникают относительно редко, чаще всего при курении, чрезмерном употреблении алкоголя, при вторичных воспалительных изменениях, переходящих в хронический рефлюкс.

Наиболее частыми жалобами являются затруднения при глотании сначала твердой пищи, а затем жидкости, изжога и боль / дискомфорт в груди, кашель, охриплость голоса, боли в спине и потеря веса.

Диагноз ставится с помощью гастроскопии с биопсией, эндоскопической сонарографии (EUS), позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с компьютерной томографией (PET-CT).

Лечение опухоли зависит от стадии заболевания. Хирургическое лечение, лучевая и химиотерапия проводятся с учетом биологии и чувствительности опухолевой ткани. Около 15% людей, у которых диагностирован рак пищевода в его нижней половине и рак пищеводно-желудочного перехода, имеют экспрессию белка HER2, что позволяет применять биологическую терапию в дополнение к фармакологическим методам лечения.

Рак желудка

Рак желудка, это опухоль, наиболее распространенная у мужчин старше 50 лет. Причины появления этой опухоли неизвестны, но очевидна связь заболевания с употреблением большого количества алкоголя, острой пищи и консервированных продуктов, обработанного красного мяса, а также с курением. Бактерия под названием HELICOBACTER, обитающая на слизистой оболочке желудка и вызывающая ее воспаление и повреждение, увеличивает риск развития рака, при отсутствии соответствующего лечения.

Основные симптомы этой опухоли: стойкая изжога, боли в верхней части живота, расстройство желудка и чувство сытости, снижение аппетита.

Диагноз ставится на основании: гастроскопии с биопсией, эндоскопической сонарографии (EUS), позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с компьютерной томографией (PET-CT) и анализа крови пациентов.

Терапевтический подход зависит от стадии развития опухоли на момент постановки диагноза и биопсийного исследования опухолевой ткани. На поздних/метастатических стадиях заболевания опухоль уменьшают в объеме с помощью фармакологических/биологических или иммунотерапевтических процедур в зависимости от характера опухолевой ткани.

Рак поджелудочной железы

Подавляющее большинство опухолей поджелудочной железы (95%) возникают в клетках, выстилающих ее протоки, такая опухоль называются аденокарцинома. В 80% случаев опухоли расположены в верхней части поджелудочной железы. Причина большинства случаев рака поджелудочной железы неизвестна, но есть несколько факторов, которые увеличивают риск его развития, включая семейную предрасположенность, мутации в генах BRCA1 и BRCA2, курение, ожирение и хронический панкреатит.

Признаками этой опухоли могут быть потеря веса и аппетита, боль в верхней части живота и спины, желтуха кожи и конъюнктивы, недавно возникший диабет и жирная диарея с резким запахом.

Диагноз ставится с помощью визуальных исследований, таких как компьютерная томография (CT), позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией (PET-CT) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), включая биопсию, для получения точного диагноза. Анализы крови, включая CEA и CA19.9, могут подтвердить диагноз, когда они имеют высокие значения, и помочь контролировать реакцию на лечение.

Лечение рака поджелудочной железы, как и других опухолей, зависит от стадии заболевания, общего состояния пациента и особенностей опухоли. Для выбора лечения имеет значение генетическая информация. Недавно было обнаружено, что такая генетическая связь и выбор соответствующего лечения имеют прогностическое значение.

Операция по удалению опухоли из поджелудочной железы является методом выбора для пациентов с опухолью на ранних стадиях заболевания. Эта операция выполняется на самых ранних этапах в качестве первого шага, а в тех случаях, когда опухоль представляется операбельной, но размер ее значителен, или место расположения ее неудобно для доступа, следует попытаться уменьшить опухоль. Тогда лечебный подход заключается в проведении предварительной неоадъювантной химиотерапии, после этого проводится операция. На поздних стадиях проводится фармакологическое лечение, в основном химиотерапия, но при наличии известной генетики выбираются методы лечения, адаптированные к диагностированной мутации.

Рак толстой и прямой кишки

Рак толстой и прямой кишки - распространенная опухоль: третья по частоте встречаемости у мужчин (после легких и простаты) и вторая по частоте у женщин (после рака груди). Около 85% случаев этого рака возникают случайно и без какой-либо определенной причины.

Факторами, повышающими риск заболевания, являются курение, алкоголь, пища, богатая животными и ненасыщенными жирами, а также хронические кишечные инфекции. Возникновение опухолей кишечника также может определяться генетическими факторами, наличие которых выявляется генетическими тестами на FAB, HNPCC и синдром LYNCH.

Из-за высокой распространенности этих опухолей важно раннее их выявление с помощью анализа кала на скрытую кровь, и в случае положительного результата необходима колоноскопия.

Существует также медицинская страховка, в соответствии с которой пациентам, имеющим ее, проводится колоноскопическое исследование всего кишечника и биопсии для того, чтобы исключить заболевание. Выполнение этих тестов позволяет в большинстве случаев обнаружить опухоль на ранних стадиях развития и удалить ее без необходимости дополнительных методов лечения.

Свежая кровь или слизь в стуле или черный стул могут быть признаками наличия опухоли в толстой и прямой кишке. Существуют и другие симптомы: нерегулярная эякуляция с изменчивой текстурой, боль в животе, чувство позывов к эякуляции, продолжительный запор и вздутие живота.

Для диагностики степени распространения опухоли применяется колоноскопия и биопсия и методы визуализации посредством компьютерной томографии (CT) и позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с компьютерной томографией (PET-CT).

Терапевтический подход определяется степенью распространения опухоли. Выбор хирургического вмешательства при колоректальном раке также возможен в случае метастазов даже в печени и легких.

Лечение опухолей прямой кишки во многих случаях производится хирургическим путем в сочетании с лучевым и химиотерапевтическим лечением. При опухолях толстой кишки часто выбирается только медикаментозное лечение без облучения.

Недавно было показана большая роль и эффективность инновационных методов иммунотерапии в лечении прогрессирующего колоноректального заболевания у пациентов, имеющих опухоли с особыми тканевыми характеристиками (MSI-H).

Из-за высокой распространенности опухолей прямой и толстой кишки существует множество вариантов лечения, даже при наличии метастазов в печени (например, SIRT).

Рак печени

Bullet point

Рак, исходящий из печени

Раковые новообразования, возникающие в печени, как правило, представляют собой метастазы, но рак, исходящий из печени в другие органы, является распространенной опухолью во многих частях мира. В Израиле его распространенность относительно невысока.

Наиболее частыми причинами опухолей печени являются вирусные инфекции: гепатит C и гепатит B, а также высокое потребление алкоголя и жировая болезнь печени.

Людям из группы риска рекомендуется проводить ультразвуковое исследование печени (УЗИ) каждые 6 месяцев, а также определение в крови уровня альфа-фетопротеина. Высокий уровень белка в крови не требует дополнительной диагностики (биопсии) для подтверждения наличия опухоли. Однако в некоторых случаях, когда есть подозрение и количество белков в крови не ограничено, следует выполнить трехфазную компьютерную томографию, а также биопсию предполагаемых очагов в печени под контролем ультразвукового исследования.

Лечение рака печени на ранних стадиях, это ограниченная хирургическая резекция.

В определенных ситуация требуется резекция и трансплантация печени. На промежуточной стадии внутрипеченочная терапия, такая как транскатетерная артериальная химиоэмболизация (TACE) или селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT), может рассматриваться как предварительное лечение перед завершением операции или как паллиативное лечение для увеличения продолжительности жизни. На поздних стадиях этот подход носит фармакологический характер: в последнее время возможности иммунотерапевтического лечения улучшились даже при запущенной стадии болезни, при этом увеличилась продолжительность жизни.

Метастазы в печени

Наличие метастазов в печени из различных источников требует лечения, которое соответствует характеристикам исходной опухоли. Лечение выбирается в зависимости от органа, из которого метастазы попали в печень. Терапевтический подход к лечению метастазов определяется их количеством, местоположением в печени, а также биологическими и тканевыми характеристиками рассматриваемой опухоли.